С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами, стартовал первый этап проекта института страховых представителей. Что это такое, кто такие страховые представители, как они будут работать и как это новшество повлияет на систему медицинского обслуживания населения, на эти другие вопросы отвечает директор Амурского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.
Главная цель создания института страховых представителей – это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не зная своих прав, не умеют пользоваться возможностями, которые дают эти права, не знают куда обращаться, если эти права нарушаются. Страховые поверенные - «менеджеры здоровья», как назвала их министр здравоохранения Вероника Скворцова, будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывать им правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
Система страховых представителей состоит из трех уровней.
Первый уровень – это работа по приему обращений граждан, поступающих в контакт-центр страховой компании, предоставление консультаций по правам граждан в сфере ОМС.
Страховые представители второго уровня – это специалисты страховой компании, осуществляющие администрирование работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере ОМС. Спектр вопросов-ответов расширяется до таких, как платность-бесплатность услуг, навязывание платных услуг, наличие услуги в программе госгарантий, маршрутизация, информационное сопровождение при плановой госпитализация пациента.
В Амурской области с 23 мая 2016 этого года в Территориальном Фонде обязательного медицинского страхования начал работать круглосуточный «контакт-центр», который осуществляет консультирование и принимает жалобы граждан, столкнувшихся с нарушениями при оказании медицинской помощи .В работе центра заняты квалифицированные специалисты фонда и страховых медицинских организаций: врачи, юристы, экономисты. По телефону8-800-100-56-60 можно получить любую интересующую информацию, связанную с предоставлением медицинской помощи по полису ОМС. Также можно лично прийти или позвонить в свою страховую компанию и получить бесплатную консультативную помощь по вопросам ОМС.
Страховой представитель третьего уровня – это специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на администрирование письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации.
По сути, страховая компания СОГАЗ-Мед на сегодняшний день частично осуществляет работу страховых представителей всех уровней. Мы принимаем заявления и жалобы граждан, консультируем их по вопросам работы системы обязательного медицинского страхования, проводим экспертизы, применяем финансовые санкции к медицинским организациям, которые оказывают не качественную медицинскую помощь, представляем интересы граждан в суде. Все эти обязанности выполняют разные сотрудники страховой компании.
Введение новой системы – это всего лишь усовершенствование работы страховых медицинских организаций. Страховые представители смогут более эффективно решать проблемы застрахованных лиц. В первую очередь за счет того, что они будут обладать комплексом знаний того, как права пациентов должны реализовываться.
Почему сейчас так явно нарушаются права граждан в системе ОМС, навязываются платные медицинские услуги, не оказываются необходимые диагностические обследования, создаются очереди в поликлиниках или увеличивается время ожидания вызова врачей скорой медицинской помощи и много другое? Потому что рядовой пациент имеет о своих правах очень общие представления. Нужен такой специалист, который будет аргументированно, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией медицинской организации. Человек, который скажет, где, когда и какие статьи законодательства были нарушены. Таким образом, мы надеемся на то, что в большинстве случаев нарушений прав пациентов при оказании медицинских услуг по программе ОМС можно будет избежать или восстановить справедливость, если нарушение закона все же произошло.
Справка
За 1 полугодие 2016 года Амурским филиалом СОГАЗ-Мед дано 5 тысяч консультаций по вопросам ОМС, рассмотрено 98 жалоб. По результатам рассмотрения жалоб в досудебном порядке амурчанам возмещено 206 тыс. рублей. С участием юристов филиала в суде рассмотрено 3 иска застрахованных лиц к медицинским организациям. Сумма возмещения застрахованным лицам по удовлетворенным искам составила 1,5 млн. рублей.
– Что дает полис ОМС застрахованному лицу?
– Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по всей территории Российской Федерации (РФ) в объеме, предусмотренном базовой программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в объеме территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи – на территории субъекта РФ, где застрахованный получил полис ОМС.
– Какие страховые компании на сегодняшний день включены в реестр страховых медицинских организаций Амурской области?
– Сегодня участниками системы ОМС среди страховых компаний на территории области являются две страховые медицинские организации (СМО), в том числе Амурский филиал СОГАЗ-Мед. Здесь хотелось бы сделать акцент на том моменте, что все полисы, полученные застрахованными лицами в страховой компании «Дальмедстрах» являются действующими и не нуждаются в замене, так как все граждане автоматически считаются застрахованными СОГАЗ-Мед, беспокоится не нужно.
– Что делают для граждан страховые медицинские организации, кроме оформления полиса?
– С выдачей полиса ОМС работа только начинается. Страховые компании обязаны защищать права своих застрахованных, прежде всего, в тех случаях, когда эти права нарушаются. К примеру, гражданину отказали предоставить услуги, входящие в программу ОМС, или, по его мнению, предоставили их несвоевременно, некачественно, попытались получить деньги за то, что должно быть бесплатно. В подобных случаях гражданин имеет право обратиться в свою страховую компанию, и ее специалисты проведут экспертизу качества оказания медицинской помощи. Если факт нарушения прав граждан подтвердится, то к этой медицинской организации будут применены меры воздействия.
– Какие еще обязанности есть у страховой компании по ОМС?
– Она контролирует объемы, сроки, качество и условия оказания медицинской помощи, а также предоставляет консультации гражданам и осуществляет защиту их прав на получение бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, поэтому сделать выбор в пользу надежной организации очень важно.
Если говорить о компании «СОГАЗ-Мед», то своим застрахованным она гарантирует защиту прав при получении медицинской помощи в рамках системы ОМС на всей территории Российской Федерации. Для наших застрахованных всегда доступна круглосуточная и бесплатная «горячая линия» для консультаций, осуществляется контроль качества оказанной медицинской помощи. Мы гарантируем застрахованным защиту прав в досудебном и судебном порядке, а также наше участие в процессах по возмещению ущерба, причиненного застрахованному в результате лечения ненадлежащего качества. У нас введены в стандарт и такие параметры сервиса, как рассмотрение индивидуальных обращений в кратчайшие сроки, информационное сопровождение при организации медпомощи и, конечно, защита персональных данных.
– Право выбора страховой компании – личное дело каждого? При каких условиях гражданин обязан выбрать другую компанию?
– Согласно ч. 2 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 «326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (Закон №326-ФЗ) гражданин обязан осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин. Других обязанностей по выбору или замене СМО у граждан нет.
В соответствии с ч. 1 ст. 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации. Для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя (по доверенности) обращается в выбранную им СМО с заявлением о выборе (замене) СМО.
Замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо, в соответствии с п. 3 ч. 2 ст. 16 Закона №326-ФЗ, осуществляет один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращении действия договора о финансовом обеспечении путем подачи заявления во вновь выбранную СМО.
Таким образом, осуществить замену СМО без ведома гражданина никто не может. Также никто не имеет право заставить гражданина осуществить замену страховой компании, это личное и добровольное дело каждого, хочу это подчеркнуть.
– На что обращать внимание при выборе страховой компании по ОМС?
– Узнайте, как долго компания осуществляет свою деятельность по ОМС, поинтересуйтесь ее репутацией.
– Выясните режим работы, наличие офисов и круглосуточного бесплатного телефона, куда можно обратиться в случае возникновения проблем. Юристы в службе поддержки и специалисты с медицинским образованием помогут решить практически любой вопрос дистанционно.
– Лучше отдать предпочтение компании федерального уровня с максимальным охватом регионов. Тогда можно спокойно путешествовать, рассчитывая на оперативную защиту своих интересов представительствами страховой компании в других городах.
– Сделать выбор в пользу надежной страховой компании поможет ее рейтинг. Например, рейтинговое агентство «Эксперт РА» основывает свою оценку в первую очередь на факторах надежности и качества предоставляемых услуг. Также список страховых компаний с их рейтингом, информацией о количестве застрахованных и филиалов можно посмотреть на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
Если Вы являетесь застрахованным лицом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и если Ваши права нарушают, обращайтесь в Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» телефону (4162) 23-73-52 или по телефону круглосуточной «горячей линии» 8-800-100-07-02
ИНФОГРАФИКА
