СОЦИАЛЬНЫЕ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ НА ТЕРРИТОРИИ

 АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2009г. № 213-ФЗ 

 

Региональная социальная доплата– предоставление денежной суммы к пенсии (с учетом денежных выплат и мер социальной поддержки) до величины прожиточного минимума.

Величина прожиточного минимума устанавливается на 1 календарный год и составила:

-       в 2010 году — 5710,00 руб. (Закон Амурской области от 30.10.2009 № 256-ОЗ);

-       в 2011 году — 6050,00 руб. (Закон Амурской области от 28.10.2010 № 396-ОЗ);

-       в 2012 году — 6750,00 руб. (Закон Амурской области от 31.10.2011 № 546-ОЗ);

-       в 2013 году — 7200,00 руб. (Закон Амурской области от 31.10.2012 № 106-ОЗ);

-       в 2014 году — 7590,00 руб. (Закон Амурской области от 31.10.2013 № 258-ОЗ).

 

РСД устанавливается с 1 числа месяца, следующего за месяцем обращения за установлением РСД(кроме детей-инвалидов и детей, не достигших возраста 18 лет, которым установлена пенсия по случаю потери кормильца).

Региональная социальная доплата к пенсии (далее — РСД) устанавливается гражданам не осуществляющим трудовую и (или) иную деятельность, в период которой они подлежат обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в РФ».

Для получения РСД пенсионером (его законным представителем) к заявлению представляются следующие документы(кроме детей-инвалидов и детей, не достигших возраста 18 лет, которым установлена пенсия по случаю потери кормильца):

-      копия паспорта гражданина РФ либо вида на жительство;

-      копия трудовой книжки, либо выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица, либо иного документа, подтверждающего сведения о том, что пенсионер не осуществляет трудовую и (или) иную деятельность, в период выполнения которой он подлежит обязательному пенсионному страхованию;

-      копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности;

-      копия документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя.

Копии документов представляются нотариально заверенные либо с оригиналом.

Учащиеся, старше 18 лет, получающие пенсию по потери кормильца представляют справки из учебного заведения два раза в год — в  январе и сентябре. В случае непредставления справки выплата РСД приостанавливается с 1 февраля и 1 сентября.

 

Что учитывается при подсчете общей суммы материального обеспечения пенсионера:

Что не учитывается при подсчете общей суммы материального обеспечения пенсионера:

  • все виды пенсии;
  • дополнительное материальное (социальное) обеспечение, установленное законодательством РФ;
  • сумма ЕДВ (включая стоимость набора социальных услуг);
  • иные меры социальной поддержки (помощи), установленные законодательством области, в денежном выражении.
  • меры социальной поддержки в натуральной форме;
  • единовременные денежные выплаты;
  • суммы адресной социальной помощи;
  • субсидия на оплату жилого помещения.

 

Пенсионер обязан безотлагательно извещать УСЗН о поступлении на работу и (или) выполнение иной деятельности, в период осуществления которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера доплаты к пенсии или прекращение её выплаты (постановка на учет в центр занятости и получение пособия по безработице, изменение паспортных данных, ф.и.о., адреса, окончание учебы, прекращение выплаты пенсии и др.).

Пенсионеры в возрасте от 18 до 23 лет, которым установлена пенсия по случаю потери кормильца, в случае отчисления из учебного заведения или перевода на заочную форму обучения обязаны  известить УСЗН о прекращении обучения по очной форме в образовательном учреждении в месяце наступления этих обстоятельств.

По вопросам назначения РСД обращаться: г.Свободный, ул. 40 лет Октября, д.92, каб. 204, 211 - понедельник - четверг, с 9-00 до 15-00, перерыв на обед с 13-00 до 14-00

БУДНИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ ПРИАМУРЬЯ

 

Продолжая рубрику «вопрос – ответ» публикуем  наиболее актуальные вопросы, поступающие в Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от застрахованных граждан.

 

Михаил Ф. из города Благовещенска спрашивает: если я не удовлетворен качеством оказанной мне медицинской помощи, куда я могу обратиться с жалобой?

- в случае, если Вы не удовлетворены качеством медицинской помощи, Вы вправе обратиться в Вашу страховую компанию с письменной жалобой, в которой указываются обстоятельства дела. При поступлении жалобы в страховую компанию она проходит соответствующую регистрацию, после чего сотрудниками службы экспертизы и защиты прав застрахованных организуется экспертиза качества медицинской помощи с привлечением эксперта. Перед экспертом ставятся определенные задачи и вопросы, на которые ему необходимо ответить. По результатам проведенной экспертизы Вам будет дан подробный ответ. В случае выявления дефектов в оказании медицинской помощи к медицинской организации страховая компания предъявляет финансовые санкции. Жалоба рассматривается в течение 30 дней с момента регистрации, в некоторых случаях сроки могут быть продлены еще на 30 дней.

 

Валентина Д. из г. Свободного спрашивает: мне необходима консультация сосудистого хирурга, для решения вопроса об оперативном лечении, что мне делать?

- в случае если у пациента имеются показания для оказания специализированной медицинской помощи (в частности консультации сосудистого хирурга), врач обязан направить его в медицинскую организацию, оказывающую необходимую помощь в соответствии с установленными условиями и порядками. Если этого, по каким-либо причинам не происходит, застрахованному лицу необходимо в первую очередь обратиться в администрацию медицинской организации по месту прикрепления, а затем в свою страховую компанию, где он застрахован по ОМС.

 

Олег В. из с. Новгородка интересуется, зачем пациентам необходимо прикрепляется к поликлиникам?

 - отвечая на Ваш вопрос, разъясняем, что приказом министерства здравоохранения Амурской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области от 06.09.2012 г.  № 753/284 утвержден «Порядок прикрепления и учета застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области, для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования».

   Основной целью прикрепления к поликлиникам в том числе по территориально – участковому принципу является оплата амбулаторной медицинской помощи по тарифам ОМС на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации с учетом численности застрахованных лиц, прикрепившихся к конкретной медицинской организации (врачу) и объема средств на виды медицинской помощи в соответствии со статьями затрат, включенными в территориальную программу т.е. необходимо знать точное количество пациентов, прикрепленных к той или иной поликлинике, чтобы четко рассчитывать финансирование, нужное оборудование и количество специалистов.

 

Ирина К. из города Благовещенска спрашивает: кто осуществляет контроль за качеством питания в больницах и куда можно обратиться с жалобой?

 - отвечая на Ваш вопрос, сообщаем, что в соответствии с нормативными документами, действующими в сфере здравоохранения, внутренний контроль за качеством питания осуществляется администрацией медицинской организации, внешний контроль осуществляет Управление Роспотребнадзора. Таким образом, с жалобой на качество питания в стационаре можно обратиться к руководителям  указанных организаций.

Сергей П. из города Свободного спрашивает: должны ли обеспечиваться родители, находящиеся в стационаре с ребенком койкой и питанием?

- отвечая на Ваш вопрос, сообщаем, что в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Амурской области от 29.12.2015г. № 646, одному из родителей или иному члену семьи, по усмотрению родителей, предоставляется возможность находится с больным ребенком в медицинской организации, питанием и койкой обеспечивается лицо, ухаживающее за госпитализированным: грудным ребенком, ребенком до 4 лет, ребенком старше 4 лет – по медицинским показаниям.

 

Марина Л. из города Белогорска спрашивает: Могу ли я получить медицинскую карту на руки для обращения к врачу частного медицинского центра?

- частью 4 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент, либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления  получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

 

Степан А. из города Свободный спрашивает: могу ли я лечиться в санатории по полису ОМС бесплатно?

- лечиться в санатории по полису ОМС нельзя, т. к. санаторно-курортное лечение в соответствии с действующим законодательством не финансируется за счет средств ОМС.

 

Любовь В. из города Благовещенска спрашивает:  в плановом порядке поступила на оперативное лечение в гинекологическое отделение  АОКБ, при поступлении мне объяснили, что полостная операция бесплатная, а эндоскопическая платная в связи, с чем мне пришлось заплатить деньги, правомочно ли это?

- в соответствие с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2016 г., утвержденной постановлением правительства Амурской области № 646 от 29.12.2015 г., медицинская помощь (в том числе с применением эндохирургической техники) при болезнях мочеполовой системы должна предоставляться застрахованным гражданам бесплатно за счет средств ОМС, в порядке очереди, максимальный срок ожидания которой не должен превышать 30 дней. Для установления факта нарушения медицинской организацией Ваших права на получения бесплатной медицинской помощи Вы вправе обратиться с письменной жалобой в страховую компанию.

Если Вы являетесь застрахованным лицом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и если Ваши права нарушают, обращайтесь в  Амурский  филиал СОГАЗ-Мед по телефону 8  (416 2) 23-73-53 или по круглосуточному телефону «горячей линии» 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный).

Если Вы застрахованы на территории г. Свободного, Свободненского района, ЗАТО Углегорск и у Вас возникли вопросы — Вы можете   обратиться в Свободненское отделение «СОГАЗ -Мед» по телефону : 8-(416-43) 5-34-58 или по адресу: г. Свободный, ул. Мухина, 74 ежежневно с 8-00 до 18-00, суббота- с 9-00 до 13-00, воскресенье- выходной.

О возможностях бесплатной медицины

Можно ли самостоятельно выбрать врача и заменить его при необходимости, как быть если узкопрофильного специалиста нет в поликлинике и можно ли менять одно медучреждение на другое, - на эти и другие вопросы жителей области отвечает директор Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

 

Виктория Ф. из города Белогорска спрашивает: Как я могу перейти на медицинское обслуживание из одной поликлиники в другую?

Для получения первичной медико-санитарной помощи каждый гражданин имеет право выбрать подходящую ему медицинскую организацию, в том числе и по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев смены места жительства или места пребывания гражданина). Для этого необходимо написать заявление в выбранной поликлинике на имя Главного врача медицинской организации лично или через своего представителя. Важное условие - с собой нужно иметь паспорт, полис обязательного медицинского страхования и СНИЛС (при наличии).

 

Ольга О. из города Свободного спрашивает: Могу ли я выбрать врача  для получения медицинской помощи  и заменить его при необходимости?

В соответствии со Статьей 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача.

        В выбранной медицинской организации гражданин может осуществить выбор не чаще чем один раз в год следующих специалистов: врача-терапевта, врача – терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Закрепить свой выбор необходимо путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, с указанием причины замены лечащего врача.

 

Евгения К. из города Благовещенска спрашивает: Если в медицинской организации отсутствует врач необходимого профиля, как можно получить консультацию?

В таком случае лечащий врач, назначивший пациенту по медицинским показаниям обследование или консультацию специалиста, входящую в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. Там бесплатно в плановом порядке будет проведена необходимая консультация или обследование. В случае затруднения с получением необходимых медицинских услуг гражданину следует обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, или к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю.

 

Елена К. из села Нижние Бузули спрашивает: Последнее время много говорят о приписках в медицинских организациях, как я могу получить информацию о перечне оказанных мне медицинских услуг и их стоимости?

Для получения информации о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости на бумажном носителе застрахованное лицо, либо его законный представитель обращается с заявлением в свою страховую компанию. Гражданин, застрахованный в Амурском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», может обратиться с заявлением непосредственно в офис компании. Обращение гражданина, либо его законного представителя будет рассмотрено в порядке, установленном  Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации". Информация о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости предоставляется по форме утвержденной Приказом ФФОМС от 16.10.2015 г. №196 лично застрахованному лицу  (его законному представителю), либо направляется по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

 

Владимир С. из п. Ново- Бурейск  спрашивает: Я потратил личные средства на лечение, могут ли мне компенсировать эти затраты?

Необходимы разъяснения по этому поводу. Обследование, назначенное лечащим врачом в поликлинике, должно проводиться бесплатно, и затраченные на это денежные средства подлежат возмещению медицинской организацией, а на лекарственные средства, приобретённые за свой счет при амбулаторном лечении, компенсация не предусмотрена действующим законодательством. Если лечение было стационарным и больной за счет личных средств приобретал те медикаменты, которые на момент лечения должны были находиться в медицинской организации согласно Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год, то он вправе требовать компенсацию от медицинской организации. Для этого гражданину необходимо обратиться в свою страховую компанию с заявлением  и документами, подтверждающими приобретение лекарственных препаратов (кассовые или товарные чеки).

 

Светлана М. спрашивает: В женской консультации города Благовещенска  мне при поведении искусственного прерывания беременности пришлось заплатить  за наркоз, правомерно ли это?

Искусственное прерывание беременности в соответствии  с Порядком оказания  медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» осуществляется с обязательным обезболиванием на основе информированного согласия. Если для проведения наркоза был применен лекарственный препарат (пропофол, кетамин), включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии со стандартами медицинской помощи, то взимание платы за наркоз неправомерно.

При предложении  предоставления платных услуг (заключения договора) застрахованному лицу  медицинская организация обязана  предоставить в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

            Если права застрахованного гражданина были нарушены,  необходимо  написать заявление в свою страховую компанию, приложить договор на оказание платных услуг, документы, подтверждающие  приобретения лекарственных препаратов (кассовые или товарные чеки).  Страховая  компания проведет экспертизу и оценку правомерности таких затрат. Возврат денежных средств возможен только в случае, если оплата взята без законных оснований.

 

Если Вы проживаете на территории г. Свободного, Свободненского района, ЗАТО  Углегорск и являетесь застрахованным лицом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», если Ваши права нарушают, обращайтесь в  Амурский  филиал Свободненского отделения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед по телефону 8  (416 43) 5-34-58 или по круглосуточному телефону «горячей линии» 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный).

В  одном из городских судов Амурской области  рассматривался иск о компенсации морального вреда матери, действующей в интересах своего несовершеннолетнего ребенка к одной из городских  больниц в связи с некачественным оказанием медицинской помощи её ребенку. В исковом заявлении было указано, что после полученной ребенком травмы они обратились в больницу. Врачи сделали снимок и наложили ребенку гипс, но из-за несвоевременной  диагностики, врачи посчитали допустимым смещение кости, не произвели контрольный рентгенографический снимок после наложения гипса, не госпитализировали ребенка в стационар для наблюдения. Из-за некачественно проведенного лечения, ребенка  вынуждены были прооперировать. Движения в поврежденной конечности до сих пор не восстановились. Ребенок вынужден проходить постоянные курсы реабилитации.

Поскольку ребенок  застрахован в компании «СОГАЗ-Мед», мать  обратилась с жалобой на действия врачей. Экспертиза страховой компании подтвердила: при первичном обращении в приемное отделение  у ребёнка не была диагностирована  деформация большеберцовой кости, не распознан перелом шейки малоберцовой кости. Не были выполнены промежуточные рентгенограммы в гипсовой повязке после того как спал отёк. После снятия гипсовой повязки контрольные рентгенограммы не выполнялись. Всё это повлекло за собой ошибку в тактике лечения перелома, что  в дальнейшем привело  к возникновению посттравматического пареза. В ходе  судебного разбирательства юристы «СОГАЗ-Мед»  выступили на стороне застрахованного. Больница, не согласившись с решением суда первой инстанции, обратилась с апелляционной жалобой. Апелляционная  инстанция оставила решение первой инстанции в силе, а в апелляционной жалобе больницы отказала. В результате работы, проведенной юристами страховой компании, суд взыскал с больницы в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 480 тысяч рублей.

 

В суд со своей страховой медицинской организацией

 

К сожалению, нередки случаи, когда пациент, имеющий полис обязательного медицинского страхования, при получении медицинской помощи сталкивается с ее ненадлежащим качеством или взиманием денежных средств, зачастую оборачивающиеся вымогательством. Как правило, подобные конфликты удается урегулировать в досудебном порядке с участием трех сторон: самого пациента, страховой компании, которая стоит на страже его интересов, и администрации медицинского учреждения.

Однако, как показывает практика, эти конфликты могут привести и к судебному разбирательству. И, безусловно, в этой ситуации одной из основных функций страховой медицинской компании является защита прав застрахованных в рамках системы обязательного медицинского страхования. Так, например, «СОГАЗ-Мед» при необходимости бесплатно оказывает своим застрахованным помощь на всех этапах судебного разбирательства.

Конечно, далеко не всегда в суд обращается сам застрахованный - нередко это приходится делать его родным. Вот один из недавних случаев в практике работы специалистов «СОГАЗ-Мед». Родные застрахованного при помощи юристов страховой компании обратились в суд с иском к больнице о возмещении морального вреда из-за некачественно оказанной медицинской помощи, которая привела к летальному исходу, в размере 500 тысяч рублей,  а так же возмещению расходов на погребение.

Экспертиза медицинской помощи, которая была проведена страховой компанией, подтвердила: лечение было некачественным.  После проведенной пациентке операции, больницей не проводилась профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Имели место недостаточное динамическое наблюдение, недооценка состояния больной, и  как следствие несвоевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии, которая привела к гибели пациентки. В последующем юристы компании выступили в суде на стороне родственников и детей застрахованной.

            Судом была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, которая подтвердила выводы эксперта страховой компании.

Итогом стало решение суда в пользу родственников: с больницы была взыскана компенсация морального вреда в размере 500 тысяч рублей, а так же расходы на погребение.

Юристы «СОГАЗ-Мед» помогают застрахованным и в подготовке исков о возмещении материального ущерба в связи с приобретением лекарственных препаратов.

В «СОГАЗ-Мед» обратилась застрахованная с жалобой на то, что при прохождении лечения в дневном стационаре она по рекомендации лечащего доктора, в связи с тем, что в лечебном учреждении отсутствовал необходимый препарат,  приобрела лекарства на сумму 704 руб. По жалобе застрахованной врачи-эксперты страховой компании провели медико-экономическую экспертизу. И установили, что были нарушены права пациента на получение доступной бесплатной медицинской помощи, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования. Страховая компания направила претензию в больницу с предложением возместить застрахованной денежные средства. Однако, медицинская организация оставила данную претензию без рассмотрения. Юристы «СОГАЗ-Мед» выступили в суде на стороне истца. Решением суда исковые требования были удовлетворены. С медицинской организации в пользу застрахованного было взыскано 704 руб. в качестве возмещения материального вреда.

Каждый из клиентов «СОГАЗ-Мед» может рассчитывать, что при возникновении спорной ситуации, когда, по мнению пациента, медицинская организация нарушила его права, специалисты компании окажут ему всемерную поддержку в установлении истины и защите прав застрахованного, - говорит директор Амурского филиала «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

 

Справка

За 2015 года Амурский филиал «СОГАЗ-Мед»  участвовал в 20 судебных делах по спорам о защите прав застрахованных в сфере ОМС. Из общего количества дел, которые находились в производстве юристов филиала, было рассмотрено 11 исков: 6 из них было удовлетворено на общую сумму 3 228 254  рублей.

 

 

Если Вы являетесь застрахованным лицом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и если Ваши права нарушают, обращайтесь в  Амурский  филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед по телефону 8  (416 2) 23-73-53 или по круглосуточному телефону «горячей линии» 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный).

Жители г. Свободного, Свободненского р-на, ЗАТО Углегорск необходимо обращаться по адресу: г. Свободный, ул. Мухина 74. Телефон: 8 (416-43) 5-34-58

 

 

 

Защита прав застрахованных.

 

С вопросом о том, как осуществляется защита прав застрахованных амурчан при получении бесплатной медицинской помощи, мы обратились в одну из крупных медицинских страховых компаний области – в Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

            Защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи является приоритетным направлением деятельности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Одним из основных показателей, характеризующих деятельность медицинской страховой компании по защите прав застрахованных, является количество обращений граждан в компанию. За 2015 год в Амурский филиал обратилось 234 тыс. человек, из них с заявлениями на получение полиса ОМС – 230 тысяч человек и 4 тысячи человек обратились за различными консультациями.

Как сегодня выстроены взаимоотношения страховой медицинской компании и граждан?

Сегодня граждане перестали связывать систему ОМС только с получением полиса обязательного медицинского страхования. Повысилась юридическая и правовая грамотность граждан, а как следствие изменились требования к качеству медицинских услуг, к работе страховой медицинской организации. Также возросло число обращений за консультациями и разъяснениями. Это свидетельство того, что в случае возникновения вопросов граждане четко знают куда им обращаться.

            В 2015 году количество обращений в Амурский филиал с вопросами о нарушении прав и законных интересов застрахованных лиц составило 300, что на 86 жалоб больше, чем за предыдущий год. Из них признано обоснованными – 190 жалоб, что составляет 63% от общего количества. 

В структуре  основных причин обоснованных жалоб на протяжении последних лет преобладают жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС,  на втором месте – жалобы на качество оказания медицинской помощи,  на третьем – жалобы на организацию работы медицинских организаций. В 2015 году по сравнению с предыдущим годом отмечен рост обоснованных жалоб на взимание денежных средств на 45 % и на 24 % жалоб на качество оказания медицинской помощи.

Амурский филиал СОГАЗ-Мед принимает активные меры к разрешению спорных вопросов и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованными лицами и медицинской организацией, а при необходимости помогает и на уровне досудебного разбирательства. За 2015 год Амурскому филиалу удалось урегулировать 171 спорный случай между застрахованным гражданином и медицинской организацией, в результате чего гражданам было возмещено более 382 тыс.  рублей.

А в судебном порядке защиту прав застрахованных осуществляете?

            В судебном порядке в 2015 году с участием юристов Амурского филиала СОГАЗ-Мед было рассмотрено 11 исковых заявлений. Сумма возмещения застрахованным гражданам по удовлетворенным искам составила более 3,2 млн рублей.

            Кроме консультаций граждан по обязательному медицинскому страхованию и рассмотрения жалоб, проводятся ли в Амурском филиале СОГАЗ-Мед какие-либо мероприятия по выявлению и предотвращению нарушений прав застрахованных граждан при получении медицинской помощи по полису ОМС?

            Конечно, такие мероприятия проводятся в Амурском филиале СОГАЗ-Мед. К этим мероприятиям относится проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. В 2015 году в проведении экспертизы участвовало 18 штатных врачей-экспертов качества. Амурский филиал СОГАЗ-Мед для проведения экспертизы качества медицинской помощи привлекает внештатных врачей экспертов-качества, как проживающих на территории Амурской области, так на других территориях РФ. В 2015 году филиалом к экспертизе было привлечено 40 внештатных экспертов из Амурской области и 7 экспертов с других территорий, из Хабаровского, Приморского, Забайкальского края, Саратовской, Тюменской и Московской областей. Привлечение такого количества внештатных врачей-экспертов качества позволяет проведение экспертизы качества медицинской помощи сделать более независимым и объективным.

            За 2015 год общее количество рассмотренных в ходе экспертизы страховых случаев составило 202 тысяч. По результатам экспертиз выявлено 56 тыс. нарушений.           Все выявленные нарушения в ходе экспертиз экспертами страховой компании разбираются и обсуждаются в медицинских организациях.  Осуществляя контроль качества медицинских услуг, Амурский филиал СОГАЗ-Мед направляет медицинским организациям свои рекомендации, что позволяет руководству медицинской организации принимать управленческие решения по повышению качества оказываемой медицинской помощи. Мы планируем и в дальнейшем осуществлять мероприятия, направленные на снижение жалоб граждан при получении медицинских услуг системы ОМС.

Какие перемены в этом году ожидаются в деятельности страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных граждан?

По словам министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой, с 2016 года защитой интересов пациентов в системе обязательного медицинского страхования займутся специальные люди в штате страховых компаний – страховые поверенные.  Основная функция поверенного – это сопровождение застрахованного гражданина во время его лечения и профилактических мероприятий. К поверенному пациент будет прикреплен так же, как к врачу. Страховые поверенные должны будут пропагандировать профилактику и своевременное лечение среди прикрепленных к ним пациентов, в том числе напоминать им, например, о диспансеризации через смс и другие средства связи.

Нововведение является одной из мер по увеличению ответственности страховых медицинских организаций, которые Минздрав в последнее время активно разрабатывает и внедряет в соответствии с поручением Президента России Владимира Путина. 

АО «СК «СОГАЗ-Мед» на протяжении многих лет стремиться стать мобильнее и доступнее для своих застрахованных граждан, в том числе и за счет создания различных сервисов, которыми можно воспользоваться на сайте компании www.sogaz-med.ru. С целью активизации работы по защите прав застрахованных организована круглосуточная «горячая линия», которая даёт застрахованным гражданам возможность получить исчерпывающие и компетентные ответы на возникающие вопросы о системе ОМС в режиме on-line.

 

Советы застрахованным гражданам:

 

- в случае возникновения вопросов, не урегулированных с лечащим врачом, обращайтесь за помощью к заведующим отделением, поликлиникой или к заместителю главного врача по лечебной работе;

- в случае отказа в предоставлении медицинской помощи требуйте письменное подтверждение отказа с указанием причины;

- прежде чем оплачивать какие-либо медицинские услуги, убедитесь, что данная услуга действительно не включена в Территориальную программу ОМС. Проконсультируйтесь в своей страховой компании;

- в случае возникновения необходимости воспользоваться услугами на платной основе обязательно требуйте оформления договора, а на лекарственные препараты - рецепты. Сохраняйте договоры, рецепты, квитанции, кассовые и товарные чеки аптек и другие аналогичные документы для рассмотрения спорных ситуаций и возмещении понесенных затрат.

 

Если Вы являетесь застрахованным Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи или с качеством медицинских услуг, обращайтесь по телефону 8 (4162) 23-73-53 или по круглосуточному телефону «горячей линии» 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный).

В Свободненсктм отделении обращаться по телефону: 8 (41643) 5-34-58.

Диспансеризация или Срочно за здоровьем!

Зачастую мы не находим времени ответить себе на самый важный вопрос: «Какими мы хотим быть?». Нам  хочется чувствовать себя здоровыми, сильными, красивыми.

Здоровье каждого из нас зависит от нашей ответственности за состояние своего организма, от внутренней мотивации к ведению здорового образа жизни. В рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусмотрены мероприятия по выявлению и профилактике различных заболеваний, в том числе диспансеризация.

С вопросом «поможет ли диспансеризация сохранить здоровье?» мы обратились к директору Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - Елене Дьячковой.

Диспансеризация, действительно, поможет сохранить здоровье. Сегодня наиболее распространенные причины инвалидности и преждевременной смертности населения в России - это хронические неинфекционные заболевания, такие как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические заболевания легких.Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе, необходимые методы обследования и медицинский осмотр врачами. Диспансеризация нужна чтобы убедиться, что все показатели Вашего здоровья в норме, выявить предрасположенность к заболеваниям, в том числе, наследственным, уловить самые незначительные отклонения в состоянии здоровья и  не пропустить первые и скрытые признаки серьезных заболеваний, в том числе сердечно - сосудистых, бронхо-легочных и онкологических заболеваний, сахарного диабета. Именно эти заболевания  являются основной причиной смерти в нашей стране. Основная цель диспансеризации, в первую очередь, – профилактическая.

С какой периодичностью граждане должны проходить диспансеризацию?

Диспансеризация взрослого населения проводится один раз в три года. Первая диспансеризация проводится гражданину в 21 год, последующие – с трехлетним интервалом на протяжении всей жизни. Годом прохождения диспансеризации считается календарный год, в котором гражданин достигает соответствующего возраста. То есть  дня рождения ждать не обязательно - диспансеризация проходит в год, когда исполняется требуемый возраст.

В 2016 году диспансеризацию проходят граждане: 1995, 1992, 1989, 1986, 1983, 1980, 1977, 1974, 1971, 1968, 1965, 1962, 1959, 1956, 1953, 1950, 1947, 1944, 1941, 1938, 1935,1932, 1929, 1926, 1923, 1920, 1917 годов рождения. Инвалиды и ветераны Великой Отечественной войны, супруги погибших (умерших) инвалидов и участников ВОВ, инвалиды общего заболевания и другие категории граждан независимо от возраста проходят диспансеризацию ежегодно. Пройти диспансеризацию граждане могут в поликлинике по месту прикрепления. Необходимо взять с собой полис ОМС и паспорт гражданина России.  Важно следующее - диспансеризация проводится бесплатно и при наличии информированного добровольного согласия гражданина.

Каковы результаты диспансеризации в Амурской области за прошлый 2015 год?

За прошлый год почти 107 тыс. жителей Амурской области прошли первый этап диспансеризации. Было выявлено впервые  более 700 новообразований различной локализации. Итоги диспансеризации показывают, насколько важна диспансеризация. Если бы не участие в диспансеризации, то более 700 жителей области и далее бы не подозревали, что у них появилось злокачественное образование, угрожающее их здоровью и жизни. К сожалению, рак не всегда проявляет себя болями, как бывает при других заболеваниях. А когда он заявляет о себе, что называется, “в полный голос”, то уже бывает поздно. Выявление злокачественных новообразований на ранних стадиях развития дает неплохие шансы на полное излечение. По итогам проведенных осмотров проведено  30 905 профилактических консультирований с коррекцией выявленных факторов риска заболеваний, на дополнительные диагностические исследования направлены 8 тысяч человек, 27 человек направлено для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Почти 2 тысячи человек направлено на санаторно-курортное лечение.

Диспансеризация - дело добровольное. Гражданин  вправе отказаться от прохождения диспансеризации в целом, либо от проведения отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в программу обследования. Но необходимо  помнить, что забота о собственном здоровье нужна в первую очередь нам, пациентам.

Если вы являетесь застрахованным Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы, связанные с прохождением диспансеризации, получением медицинской помощи, с качеством медицинских услуг, обращайтесь по телефону «горячей линии» 8 (4162) 23-73-53 или по круглосуточному телефону 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный).

В Свободненском отделении АФ АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» можно обращаться по телефону: 8 (41643) 5-34-58.

 

 

Медицинская помощь детям по полису ОМС

           

            У моего ребенка, впрочем, как и у меня, имеется полис медицинского страхования компании «СОГАЗ-Мед». Может ли мой ребенок перед поступлением в детский сад пройти медицинский осмотр бесплатно? Мои подруги заверяют меня, что медицинский осмотр перед поступлением в детский сад им встает в копеечку, так как приходится проходить многих специалистов и много обследований за плату.

            С вопросом о том, какие медицинские услуги бесплатно может получить ребенок по полису ОМС, дает разъяснение директор Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - Елене Дьячковой.

Где и как родители могут ознакомиться с перечнем медицинских услуг, которые ребенок может получить по полису ОМС?

В каждой детской поликлинике родители вправе ознакомиться с Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в ней  указаны перечень страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи. Этот документ размещается на сайтах медицинских организаций, также он в обязательном порядке должен быть в регистратуре. Почти в каждой поликлинике имеется стенд страховой компании СОГАЗ-Мед, на котором также размещается данная информация. На стендах указан телефон компании, по которому можно связаться с нашим специалистом и уточнить является ли то или иное обследование бесплатным при наличии полиса ОМС. Кроме того, любой педиатр обязан дать исчерпывающие ответы на вопросы, связанные с Порядком представления медицинской помощи.

Кроме того, существует Приказ министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2013 г. № 1346н "О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них". В приказе установлен перечень  специалистов, которых необходимо пройти, список лабораторных и функциональных обследований. Список специалистов и количество обследований различается в зависимости от возраста ребенка. При наличии полиса ОМС всех врачей и все обследования дети проходят бесплатно.

Что делать маме, если в поликлинике нет нужного специалиста или оборудования?

            Все организационные вопросы, с которыми родители сталкиваются в поликлинике, должен разрешить заведующий этой поликлиники. К нему нужно в первую очередь обращаться. Если тот же окулист или уролог в отпуске, или его нет на месте по другим причинам, существует система договоров, по которым врач другой медицинской организации проведет осмотр ребенка. То же самое касается неработающего УЗИ-аппарата. То есть в данных случаях поликлиника, к которой прикреплен ребенок, должна организовать посещение врача-специалиста или обследование по договоренности в другой медицинской организации также бесплатно по полису ОМС. Все это регламентировано соответствующими приказами. Если у родителя не получается урегулировать вопрос бесплатного получения медицинской услуги по полису ОМС с заведующим поликлиники, то он может обратиться Амурский филиал «СОГАЗ-Мед» по телефону «горячей линии» 8 (4162) 23-73-53.

            Можно ли пройти необходимые обследования (которые входят в ОМС) самостоятельно в частной клинике и по чеку об оплате данной услуги вернуть свои деньги?

Нет, так как ни одна частная специализированная детская клиника Амурской области не вступила в систему обязательного медицинского страхования. Компенсация расходов родителей за посещение ребенком узкого врача-специалиста или обследование, возможна лишь в том случае, когда врач поликлиники, к которой прикреплен ребенок, выдал направление к врачу-специалисту или на обследование, а поликлиника не смогла организовать данные услуги в установленные сроки. То есть если родителю лечащий врач ребенка выдал направление на плановое УЗИ-исследование, а в поликлинике аппарат-УЗИ сломан и родителю письменно отказывают в выдаче талона или талон выдают на срок позже 14 дней с момента обращения за талоном, то родитель вправе получить услугу в любой клинике на платной основе и затем обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис его ребенку, с заявлением о возмещении понесенных им расходов.

Если ребенок заболел, какие лекарства он может получить бесплатно, по полису ОМС?

Если по направлению участкового врача-педиатра (с разрешения заведующей) открывается стационар на дому, лекарства выдаются бесплатно. Например, у мамы трое детей: один из них заболел, двоих некуда деть. Педиатр к ним ежедневно приходит, приносит лекарства согласно листу назначения, и наблюдает пациента до выздоровления. Та же система при оформлении ребенка в дневной стационар при поликлинике - когда дети в отдельном кабинете в первой половине дня проходят необходимое им лечение. В остальных случаях родители приобретают препараты за свой счет.

            Что делать, если ребенок заболел, а его педиатр уже закончил прием в этот день?

С ним, как с экстренно заболевшим, нужно обратиться в регистратуру. Ребенка обязан бесплатно принять любой педиатр поликлиники, к которой он прикреплен. В любой другой медицинской организации экстренную или неотложную медицинскую помощь также окажут бесплатно, так как медицинский полис действует на всей территории Российской Федерации. Сменить поликлинику и лечащего врача для своего ребенка родители могут раз в году.

            Если малыш заболел, находясь в другом городе, какую помощь он может получить по полису ОМС?

            Если, например, ребенок уехал на пару месяцев к бабушке в другой город и заболел, то он по полису ОМС может бесплатно вызвать врача на дом и пойти на прием к местному педиатру. Однако участковый принцип у нас никто не отменял. Если ребенок длительно живет в другом населенном пункте (более года), то ему надо выбрать уже другую поликлинику и врача, соответственно с местом проживания. Потому как в этом случае речь идет о необходимости получения медицинской помощи не только по заболеванию, но и прохождения обязательных профилактических осмотров.

А какую медицинскую помощь могут получить бесплатно женщины, которые только собираются стать мамами?

В период беременности все обследования в медицинских организациях, участвующих реализации территориальной программы ОМС, бесплатны. Если, например, за какие-то назначенные врачом анализы с женщины взяли деньги, то она должна сообщить об этом заведующему медицинской организации и специалистам своей страховой медицинской организации, потому как это является нарушением прав пациентки. Ей обязаны будут вернуть деньги за оплаченную процедуру.

Если возникают какие-то сомнения, всегда нужно звонить в страховую компанию, чтобы проконсультироваться и прояснить все неясные вопросы. Каждая ситуация разбирается индивидуально. Когда специалисты страховой  компании видят, что права пациентки нарушены, то ее приглашают в офис компании для написания заявления, и вопрос решается по отработанному алгоритму.

Каждый может позвонить и проконсультироваться по каким-то вопросам, если не уверен в том, что за медицинскую услугу нужно платить?

Конечно. Не забывайте, что страховая медицинская организация, которая выдала вам полис ОМС, обязана помогать не только с бесплатной медицинской помощью, но и в тех случаях, когда имеются сложности в получении медицинской помощи: трудно попасть к специалисту на прием или на обследование; есть претензии к качеству лечения; и др.

 Если Вы являетесь застрахованным лицом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и если Ваши права нарушают, обращайтесь в  Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед по телефону (4162) 23-73-53 или по круглосуточному телефону «горячей линии» 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный). 

Если Вы проживаете в г. Свободном, Свободненском районе или ЗАТО Углегорск, то можно обращаться в Свободненское отделение «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по телефону: 8-(416-43) 5-34-58.

 

Подкатегории

Если Ваш ребенок рожден в 2019 году, Вы имеете право на единовременную денежную  выплату при рождении первого ребенка

 Амурская

область

Размер выплаты

 25 454 руб.

Обратиться необходимо не позднее 12 месяцев со дня рождения ребенка

 

 

Основные документы

1. Паспорт гражданина РФ

2. Свидетельство о рождении ребенка

3. Номер счета

 Для назначения единовременной выплаты необходимо обратиться в управление социальной защиты по г. Свободный, ЗАТО Циолковский, Свободненскому району по адресу: г. Свободный, ул. 40 лет Октября, 92, каб. № 204.