Деньги вперед!

 

В СОГАЗ-Мед рассказали о том, в каких случаях требование заплатить за медицинские услуги являются неправомерным

Платить или не платить за наркоз, качественную пломбу, МРТ, УЗИ и другие процедуры — вопросы, которые могут озадачить любого пациента, если ему предложить внести деньги из своего кармана. О том, насколько правомерны действия медицинских работников, желающих помочь за плату, рассказала полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Амурской области, руководитель Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

 

— Некоторые пациенты жалуются, что терапевты не дают им направление к узкому специалисту (пульмонологу, онкологу, эндокринологу и т.д.) Бывают ситуации, когда не дают направление на бесплатный массаж. Насколько это законно?

— Если терапевт не дает направление, потому что не видит оснований, он не нарушает закон. Ни услуга «второе мнение», ни консилиум по инициативе пациента не предусмотрены в рамках ОМС. Если консультация специалиста за деньги пациента не устраивает, можно написать заявление о замене лечащего врача или сменить медицинскую организацию. Можно также написать заявление о несогласии с действиями врача и с поставленным им диагнозом на имя заведующего поликлиникой или во врачебную комиссию. При этом нужно быть готовым к тому, что придется пройти платное обследование, чтобы доказать свою правоту. Что касается бесплатного массажа, то, если речь о лечении ортопедических или неврологических заболеваний, массаж, лечебная физкультура и прочие реабилитационные мероприятия должны предоставляться бесплатно, если для них есть медицинские показания.

— Что делать, если лечащий врач рекомендует оплатить исследования, которые будут проводиться в другом лечебном учреждении? И насколько законно требование пройти за деньги инструментальное обследование и купить расходные материалы?

—  При наличии медицинских показаний для проведения исследования, отсутствующего в медицинском учреждении, пациент должен быть направлен в другую медицинскую организацию, где все необходимые исследования предоставляются бесплатно по программе ОМС. Предельные сроки оказания медицинских услуг, таких как: УЗИ, рентгенография, гастроскопия, КТ и МРТ прописаны в Программе государственных гарантий (ПГГ). Диагностические инструментальные исследования (рентген, маммография, УЗИ) и лабораторные анализы должны быть проведены максимум через 14 календарных дней со дня назначения. КТ и МРТ можно ждать не более 30 дней. Если пациенту или его родственникам, сообщают, что в больнице нет лекарственных средств, игл, шприцев, то в большинстве случаев это — игра на чувствах. На самом деле лекарственные препараты и изделия медицинского назначения для стационаров проходят очень жесткую процедуру отбора. Если вам предлагают доплатить за качество, сразу звоните в свою страховую компанию.

— Обезболивание и качественная пломба должны оплачиваться отдельно или они тоже входят в программу ПГГ?

— Программой предусмотрена не только местная анестезия (в том числе эпидуральная анестезия), но и общий наркоз. Так что обезболивание врачи должны обеспечить бесплатно. Что качается «светоотверждаемых» пломб, они всегда были камнем преткновения в стоматологии. Однако с 1 января этого года светоотверждаемые пломбы входят в Программу и должны устанавливаться гражданам бесплатно». Лишь в некоторых ситуациях, по медицинским показаниям, может требоваться установка другого, не светоотверждаемого вида пломб.

— Законно ли требование заплатить за качественные швы после родов?

— Нет. Согласно ПГГ, гражданам РФ стационарная помощь в период новорожденности, а также лекарственная помощь в соответствии с законодательством предоставляется бесплатно. На платной основе могут предоставляться только услуги сервисного характера. Чтобы урегулировать вопрос, можно подать на врача жалобу либо заведующей женской консультации, либо заведующему родильным отделением. Если же за услугу пришлось заплатить и факт оплаты возможно доказать, при том, что в бесплатной помощи было отказано, можно потребовать возмещения материальных затрат в страховой компании или через суд. Если деньги были переданы лично врачу, или вы решили рожать платно, минуя бесплатную медицину, то вернуть их будет невозможно.

— Нужно ли платить за установку интраокулярной линзы?

— Имея на руках действующий полис ОМС, пациент может получить все дорогостоящее лечение с применением хрусталика высокого качества бесплатно и независимо от возраста.

— Как поступать, если не делают бесплатный анализ на гормоны

— Если гормональные исследования проводятся по назначению врача, то платить пациент не должен. А вот проверять уровень гормонов для профилактики придется за деньги.  


За что вы (не) должны платить у врача: 10 неочевидных ситуаций

Обращаясь за медицинской помощью, многие забывают или попросту не знают, что часть услуг, которые предлагают оплатить, должна оказываться бесплатно по полису обязательного медицинского страхования. Попробуем выяснить, всегда ли правомерны действия медицинских работников, желающих оказать тот или иной вид помощи за деньги.

За ответами мы обратились к полномочному представителю Всероссийского союза страховщиков  по медицинскому страхованию в Амурской области, руководителю Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елене Дьячковой.

  1. Просят доплатить за обезболивание

Это законно? Нет. Программой государственных гарантий (ПГГ) предусмотрена не только местная анестезия (в том числе эпидуральная анестезия), но и общий наркоз. Так что обезболивание вам должны обеспечить бесплатно.

Что делать? Если отказывают – можете звонить в страховую компанию прямо из кабинета врача.

  1. Предлагают качественную пломбу – но только за деньги

Это законно? Нет. «Светоотверждаемые пломбы всегда были камнем преткновения в стоматологии. Они считаются наиболее крепкими и устойчивыми и часто навязывались пациентам в качестве платных услуг. Однако с 1 января 2018 года светоотверждаемые пломбы входят в Программу государственных гарантий и должны устанавливаться гражданам бесплатно». Лишь в некоторых ситуациях, по медицинским показаниям, может требоваться установка другого, не светоотверждаемого вида пломб – тогда это должно быть обосновано и записано в карте.

Что делать? Ссылаться на ПГГ-2018. Не подействует – звонить в свою страховую компанию прямо из кабинета врача.

  1. Требуют оплатить установку интраокулярной линзы

Это законно? Нет. Имея на руках действующий полис ОМС, пациент может получить все дорогостоящее лечение с применением хрусталика высокого качества бесплатно и независимо от возраста.

Что делать? Если вам говорят, что данная услуга предусмотрена только для льготной категории граждан, смело звоните в свою страховую компанию.

 4. Просят заплатить за качественные швы после родов

 Это законно? Нет. Согласно ПГГ, гражданам РФ амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при беременности, патологии беременности, родах и абортах, стационарная помощь в период новорожденности, а также лекарственная помощь в соответствии с законодательством предоставляется бесплатно. Таким образом, на платной основе могут предоставляться только услуги сервисного характера.

Что делать?  Для начала, можно попытаться урегулировать вопрос мирным путем, напомнив врачу, что данная услуга оказывается в силу закона бесплатно. Если он будет настаивать на оплате услуги, можно подать на данного врача жалобу либо заведующей женской консультации — если речь идет о навязывании оплаты услуги в женской консультации, — либо заведующему родильным отделением (далее — главному врачу), если действия происходят в родильном доме. Жалобу можно подать в свою страховую медицинскую организацию (просто позвоните по телефону, указанному в вашем полисе). Если при рассмотрении жалобы конфликт себя не исчерпает, женщина может обратиться с заявлением в прокуратуру с просьбой о внесении в соответствующее медицинское учреждение представления прокурора об устранении нарушения права либо обратиться в суд. Если за услугу все же пришлось заплатить и факт оплаты возможно доказать, при том, что в бесплатной помощи ей было отказано (это тоже надо доказать), возможно потребовать возмещения материальных затрат в страховой компании или через суд. Если же деньги были переданы в конверте лично врачу, или вы решили рожать платно, минуя бесплатную медицину, то вернуть деньги будет невозможно.

  1. Не делают бесплатный анализ на гормоны

Это законно? Если гормональные исследования проводятся по назначению врача (например, при болезнях эндокринной системы, невынашивании беременности, бесплодии и так далее), то платить вы не должны. А вот проверять уровень гормонов для профилактики, к сожалению, придется за деньги.  

Что делать? Если вас просят заплатить за анализ, назначенный врачом, звоните в свою страховую компанию.

  1. Предлагают пройти инструментальное обследование за деньги

УЗИ, рентгенография, гастроскопия, а особенно КТ и МРТ часто продаются под лозунгом: «Очередь на бесплатные у нас на три месяца вперед».

Это законно? Нет. Предельные сроки оказания медицинских услуг четко прописаны в ПГГ. Диагностические инструментальные исследования (рентген, маммография, УЗИ) и лабораторные анализы должны быть проведены максимум через 14 календарных дней со дня назначения. КТ и МРТ можно ждать не более 30 календарных дней.

Что делать? Если вам предлагают доплатить за скорость, можете сразу жаловаться в свою страховую компанию.

  1. Не дают направление к специалисту

Предположим, вы хотите попасть на прием к пульмонологу (онкологу, эндокринологу, эпилептологу или другому специалисту), а терапевт не дает направление, потому что не видит оснований. По сути это означает, что за консультацию профильного врача придется заплатить.

Это законно? К сожалению, да. Ни услуга «второе мнение», ни консилиум по инициативе пациента не предусмотрены в рамках ОМС.

Что делать? Если консультация специалиста за деньги не вариант, вы можете:

Написать заявление о замене лечащего врача или сменить медицинскую организацию (такие переходы допускаются не чаще 1 раза в год).

Если уверены, что ваш лечащий врач ошибается с диагнозом и вам действительно требуется консультация профильного специалиста, можете написать заявление о несогласии с действиями врача и с поставленным им диагнозом на имя заведующего поликлиникой или во врачебную комиссию. Срок для рассмотрения заявления – 30 дней.

Иногда претензию удовлетворяют (особенно если профильный специалист не перегружен), просто чтобы погасить конфликт. Но будьте готовы к тому, что вам все-таки придется пройти платное обследование, чтобы доказать свою правоту.

  1. Лечащий врач рекомендует оплатить назначенные им исследования, которые будут проводиться в другом лечебном учреждении, так как в данном - нет возможности их провести.

Это законно? Нет. В соответствии с законодательством РФ при наличии медицинских показаний для проведения исследования, отсутствующего в медицинском учреждении, пациент должен быть направлен в другую медицинскую организацию, где все необходимые исследования предоставляются бесплатно по программе ОМС.

Что делать? Необходимо обратиться к руководству медицинского учреждения. Это может быть заведующий отделением, заместитель главного врача по лечебной работе или главный врач, которые могут на месте разрешить возникшую ситуацию. Если договориться не получилось, обращайтесь в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан на полисе).

 

  1. В больнице говорят, что нужно купить расходные материалы

Нередко родственникам пациента, который лежит в больнице, сообщают, что нет лекарственных средств, игл, шприцев, капельниц, контрастных веществ для проведения обследования и так далее. Еще чаще говорят, что материалы и препараты есть, но плохие, недействующие, поэтому надо купить хорошие и действующие.

Это законно? Нет. В большинстве случаев это игра на чувствах. Человек в больнице безоговорочно доверяет врачу, и иногда медработники этим злоупотребляют. На самом деле лекарственные препараты и изделия медицинского назначения для стационаров проходят очень жесткую процедуру отбора.

Что делать? Если вам предлагают доплатить за качество, сразу звоните в свою страховую компанию.

 

  1. Не дают направление на бесплатный массаж

Это законно? Нет, если речь о лечении ортопедических или неврологических заболеваний. Массаж, лечебная физкультура и прочие реабилитационные мероприятия должны предоставляться бесплатно, если для них есть медицинские показания.

Что делать? Увы, в этой сфере очевидная проблема с кадрами: услуги массажистов слишком востребованы в коммерческом секторе, поэтому в районные поликлиники они идут крайне неохотно. Если специалиста нет, жаловаться, к сожалению, бесполезно.

 

На страже медицинского порядка

В поликлинику N пришел гражданин и, обратившись в регистратуру, к сожалению, не получил точных ответов на заданные вопросы. Очередь на прием к терапевту оказалась слишком большой, а врача необходимой ему узкой специальности в поликлинике вовсе не оказалось. Но гражданин не стал нервничать и ругать врачей, а позвонил в свою страховую медицинскую компанию, выдавшую ему полис ОМС, и попросил помочь. В контакт-центре компании приняли обращение застрахованного. В результате именно страховые представители и помогли найти решение поставленной задачи.

Что же это за стражи медицинского порядка, знающие методы решения всех вопросов, и почему страховые представители так нужны пациентам? Любой ли человек может стать страховым представителем или эта деятельность требует определенной подготовки?

Попробуем найти ответы на все эти вопросы у сотрудников одной из крупнейших в России страховой медицинской организации «СОГАЗ-Мед».

О квалификационных требованиях к страховым представителям в системе ОМС рассказала Заместитель директора Амурского филиала СОГАЗ-Мед по экспертизе и защите прав застрахованных Каплунова Елена Александровна:

«В 2016 году в РФ стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей, тогда начали работу страховые представители 1 уровня. С января 2017 года началась деятельность представителей 2 уровня. C 1 января 2018 года начали функционировать страховые представители 3 уровня. Чаще всего к работе страховых представителей приходят неравнодушные люди, стремящиеся оказывать помощь окружающим. Эти сотрудники работают не только в контакт-центрах страховых компаний, но и консультируют пациентов в по­ли­кли­ни­ках. Страховые представители всех уровней должны обладать высоким уровнем грамотности и стрессоустойчивости.

Подробнее хотелось бы остановиться на страховых представителях 3 уровня. Ими могут стать только сотрудники, имеющее высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, прошедшие подготовку в специализированных ВУЗах по теме «Экспертная деятельность в системе ОМС» и квалификацию по программе «Подготовка страховых представителей третьего уровня в сфере обязательного медицинского страхования». В Амурском филиале компании «СОГАЗ-Мед» в настоящее время работают 19 страховых представителей 3 уровня. Основная цель деятельности этих сотрудников – помощь и консультирование застрахованных в самых сложных моментах, работа с письменными обращениями застрахованных лиц (жалобами, касающимися оказания медицинской помощи), требующих квалифицированного подхода». 

В СОГАЗ-Мед обязанности страховых представителей 3 уровня исполняют врачи-эксперты с многолетним стажем, знанием законодательной базы и большим профессиональным опытом. Например, страховой представитель 3 уровня Амурского филиала СОГАЗ-Мед, Заслуженный врач Российской Федерации Самсонов Анатолий Игнатьевич. В практической медицине с 1968 года. После окончания  Благовещенского государственного медицинского института, прошел путь от врача хирурга до  главного врача медицинской организации. В 2000 году Анатолию Игнатьевичу за большой вклад в развитие медицины было присвоено Почетное звание – Заслуженный врач Российской Федерации. С 2006 года начал работать в страховой компании на должности врача-эксперта качества.

Хотелось бы отметить, что не каждый врач может быть страховым представителем, но каждый страховой представитель 3 уровня обязан быть врачом с опытом работы. Отсюда можно сделать вывод о том, что страховые представители 3 уровня являются наиболее компетентными специалистами в сфере ОМС.

Институт страховых представителей очень молод. Однако уже сейчас понятно, что он необходим гражданам. Страховому представителю 3 уровня в процессе работы приходится не только проводить экспертизы, но и отвечать на множество других вопросов, касающихся медицины, требований законодательства. Работа в практической медицине и профессиональный опыт позволяют активно помогать пациентам в защите их прав на получение качественной медицинской помощи в системе ОМС.

Таким образом, пациенту всегда готовы помочь специалисты его страховой компании. Зная это, можно значительно упростить себе жизнь и добиться лучших результатов лечения. Главное – не бояться обратиться за помощью, задавать вопросы профессионалам, знающим все о системе обязательного медицинского страхования и законодательной базе в сфере здравоохранения. Ведь иногда даже сами врачи из медицинских организаций консультируются с коллегами – страховыми представителями – по тем или иным вопросам.

 

Отговорка: «Меня с работы не отпускают» - больше не действует!

С 1 января 2019 года работодатели будут обязаны предоставлять сотрудникам оплачиваемый выходной день один раз в три года (а лицам старшего возраста — два выходных дня каждый год) с сохранением за ними среднего заработка и должности для прохождения диспансеризации. Соответствующие дополнения в Трудовой кодекс РФ внесены Федеральным законом от 03.10.2018 № 353-ФЗ.

Дни освобождения от работы для прохождения диспансеризации должны будут согласовываться с работодателем в письменном виде. Узнать, подлежите ли вы диспансеризации в текущем году, можно по номеру: 8 800 100 07 02 или по адресу: Красноармейская 110, каб. 201, а также на сайте www.sogaz-med.ru в разделе «Диспансеризация», указав свой год рождения и пол. Также на сайте указан полный перечень обследований, входящих в диспансеризацию. 

Для прохождения бесплатного обследования необходимо обратиться в свою поликлинику с паспортом и полисом ОМС. Если сохранились результаты анализов, проведенных за последние 12 месяцев, то их также рекомендуется взять с собой.

СОГАЗ-Мед напоминает, что диспансеризация - это целый комплекс бесплатных мероприятий, в числе которых медицинский осмотр врачами нескольких специальностей с применением современных методов обследования. Диспансеризация проводится в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний, определения группы состояния здоровья и группы диспансерного наблюдения граждан, а также в целях проведения профилактического консультирования населения. Регулярное прохождение таких осмотров позволит на ранней стадии выявить наиболее опасные заболевания, которые являются основной причиной инвалидности и смертности.

Первый этап диспансеризации включает в себя следующие процедуры:

- опрос;
- антропометрия (измерение роста, веса, окружности тела);
- измерение артериального давления;
- определение уровня общего холестерина в крови;
- определение относительного сердечно-сосудистого риска в возрасте 21 года и старше;
- определение абсолютного сердечно-сосудистого риска в возрасте 42 лет и старше;
- индивидуальное профилактическое консультирование;
-ЭКГ  (мужчинам с 36 лет, женщинам с 45 лет);
- флюорография легких;
- исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом  раз в 2 года с 49 лет до 73 лет;
- измерение внутриглазного давления раз в три года с 60 лет;
- прием врача-терапевта. 

Для женщин:

- маммография в 2-х проекциях с 39 лет и до 70 лет;

- осмотр фельдшером (акушеркой), цитологическое исследование женщин в возрасте от 30 до 60 лет. 
Для мужчин:

- определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови двукратно в 45 лет и 51 год.

Второй этап диспансеризации включает (при наличии показаний):

- осмотр (консультацию) врачом-неврологом (при наличии впервые выявленных указаний или подозрений на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения для граждан, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением, а также в случаях выявления по результатам анкетирования нарушений двигательной функции, когнитивных нарушений и подозрений на депрессию у граждан в возрасте 75 лет и старше, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением);

- дуплексное сканирование брахицефальных артерий (для мужчин один раз в 3 года с 45 до 72 лет, для женщин с 54 до 72 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний);

- осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом (для мужчин в возрасте 45 лет и 51 года при повышении уровня простат-специфического антигена в крови более 1 нг/мл);

- осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии (при положительном анализе кала на скрытую кровь, для граждан в возрасте от 49 лет и старше 1 раз в 2 года);

- колоноскопия с 49 лет 1 раз в 2 года (по назначению врача-хирурга или колопроктолога);

- спирометрия (для граждан с подозрением на хроническое бронхо-легочное заболевание по результатам анкетирования);

- осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом (для женщин в возрасте от 30 до 69 лет включительно с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии);

- осмотр (консультацию) врачом-оториноларинголом (для граждан старше 75 лет); 

- осмотр (консультация) врачом-офтальмологом (для граждан в возрасте 60 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление1 раз в 3 года и старше 75 лет, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции);

- проведение индивидуального или группового углубленного профилактического консультирования в годы проведения диспансеризации;

- прием (осмотр) врачом-терапевтом по завершению исследований второго этапа.

Работодателей обязывают выделить своим сотрудникам время для прохождения диспансеризации, теперь каждый застрахованный по ОМС может заботиться о себе и своем здоровье и быть уверенным в завтрашнем дне!

 

Если Вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у Вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru.