Знакомьтесь: Ваш страховой представитель!

 

С 1 июля 2016 года в страховых медицинских организациях внедрена система страховых представителей с целью создания эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Мы пообщались со страховым представителем в г. Свободном, начальником Свободненского отделения Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Людмилой Новоженовой.

 

- Когда пациенту нужно обращаться к страховому представителю?

- Практика показывает недостаточное информирование о том, как работает система ОМС. А, не зная своих прав, граждане не умеют пользоваться своими возможностями, не знают куда обращаться, если их права нарушаются. Поэтому именно страховые представители дают консультации о правах и возможностях пациентов, информируют о необходимости прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, проводят опросы о доступности медицинской помощи. Застрахованные граждане могут обратиться к страховому представителю для разрешения проблем, возникающих при получении медицинской помощи, получить их оперативное решение, правовую поддержку.

- С какими трудностями при получении медицинской помощи чаще сталкиваются застрахованные в системе ОМС лица? С чем они обращаются к Вам?

- Основные проблемы возникают у граждан при получении назначенных врачом исследований или консультаций специалистов: пациенты вынуждены ждать их дольше, чем предусмотрено законодательством. Также часто обращения связаны с навязыванием платных медицинских услуг, неудовлетворенностью качеством полученной медицинской помощи. Возникает много вопросов, связанных с прохождением профилактических осмотров и диспансеризации.

- Жители всей Амурской области, уже привыкают к нормам законодательства РФ, также к необходимости проходить раз в три года диспансеризацию. Как гражданину узнать, что ему нужно в поликлинику на диспансеризацию?

- Диспансеризация необходима каждому! Она включает в себя профилактический медицинский осмотр врача и дополнительные обследования. Их совокупность позволяет оценить состояние здоровья пациента. Благодаря диспансеризации вы можете «поймать» заболевание на ранней стадии и вовремя начать его лечение.

Мы помогаем нашим застрахованным не забыть использовать свое право на диспансеризацию: направляем смс-сообщения, уведомления по почте, звоним застрахованным. Но даже если вы не получили уведомление, а диспансеризация положена вам по возрасту в текущем году, вы также можете обратиться в свою поликлинику к участковому врачу или в кабинет профилактики и пройти необходимые обследования. В 2018 году диспансеризацию могут пройти граждане 1997, 1994, 1991, 1988, 1985, 1982 г.р. и так далее, через каждые три года.

- Что делать если застрахованный не вовремя узнал о том, что ему нужно пройти диспансеризацию, и упустил свой год?

- В таком случае можно пройти профилактический осмотр. Он проводится 1 раз в 2 года. Для этого также обращайтесь в свою поликлинику. Если вдруг в поликлинике отказались провести вам диспансеризацию или профосмотр, звоните нам - страховые представители помогут решить и эту проблему.

- Ну и в завершение диалога: где можно найти страхового представителя?

- Жители г. Свободного, Свободненского района и ЗАТО Циолковский могут обращаться к своему страховому представителю:

- в офис страховой компании «СОГАЗ-Мед»  г. Свободного по адресу:  ул. Мухина,74, мы работаем с 8-00 до 17-00 без перерыва на обед.

- в любое отделение Амурского филиала компании по месту проживания. В Амурской области открыто 22 офиса, в каждом работают прошедшие специальное обучение страховые представители, полный перечень офисов с контактной информацией доступны на сайте СОГАЗ-Мед www.sogaz-med.ru.

Все застрахованные СОГАЗ-Мед также могут связаться со страховым представителем  по номерам телефонов, указанным на одной из сторон полиса ОМС, или  обращаться в круглосуточный контакт-центр компании 8-800-100-07-02, который позволит получить исчерпывающие и компетентные ответы на возникающие вопросы о системе ОМС в режиме онлайн.

 


 

Топ-5 секретов обязательного медицинского страхования

 

Многие уверены, что лечиться за деньги в нашей стране гораздо приятнее и надежнее. Происходит это потому, что зачастую пациенты в государственных медучреждениях просто не знают своих прав. И не представляют, какие возможности дает им система обязательного медицинского страхования. Рассказать о секретах системы ОМС и о том, какие услуги можно получить, имея на руках полис ОМС, мы попросили директора Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елену Дьячкову.

«Медицинская помощь в любом регионе»

Полис ОМС действует не только на территории того региона, где вы прописаны. Этот документ стоит взять с собой, если вы отправляетесь в путешествие или командировку по стране. При его предъявлении вам окажут медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС. Кроме того, полис ОМС не обязует пациента посещать ближайшую медицинскую организацию, которая находится рядом с местом прописки. Если вас не устраивает качество медицинской помощи или же удобнее посещать поликлинику рядом с работой, вы имеете право прикрепиться к другой медицинской организации.

«В частную клинику – бесплатно по полису»

Еще в 2011 году некоторые коммерческие клиники получили возможность оказывать медицинскую помощь в рамках системы ОМС. Поэтому можно бесплатно лечиться даже в частных клиниках, имея на руках полис ОМС. Елена Дьячкова рассказывает, что узнать, в какие конкретно коммерческие медцентры и за какими видами медпомощи вы вправе бесплатно обратиться по полису ОМС, можно в территориальном фонде обязательного медицинского страхования или в страховой медицинской организации. Обратите внимание, что участвующие в ОМС частные структуры обязаны размещать в доступном месте (регистратура, сайт организации) полный список видов медицинской помощи на бесплатной основе, которые можно в них получить.

«Консультант по ОМС есть у каждого»

Когда мы приходим, к примеру, в банк, у нас есть консультант, к которому можно обратиться за помощью и получить ответы на все вопросы. Немногие знают, что и в системе ОМС тоже есть такие консультанты - это страховые представители. Для того, чтобы получить консультацию можно позвонить в контакт-центр или прийти в офис страховой медицинской организации.

- Страховые представители нужны для того, чтобы отстаивать интересы граждан в системе ОМС. Часто бывает, что человек просто не знает, как получить нужную медицинскую помощь. Со всеми вопросами можно обратиться к страховым представителям компании, в которой вы получали свой полис ОМС, - советует Елена Дьячкова.

«Не только лечение, но и профилактика»

Полис ОМС дает право не только лечиться, но и регулярно проверять состояние своего здоровья! Это очень важно, ведь многие заболевания никак не проявляют себя.

Каждый, кто имеет на руках полис ОМС, имеет право бесплатно раз в три года обследовать состояние своего здоровья в рамках диспансеризации. Она проводится в отношении застрахованных, которым в текущем году исполняется или исполнилось следующее количество лет: 21, 24, 27 и так далее. Дети, ветераны войны и инвалиды имеют право на прохождение диспансеризации каждый год.

Если по возрасту в этом году вы не попадаете в число тех, кому положена бесплатная диспансеризация, но хотите обследоваться, то выход - профилактический медицинский осмотр. Застрахованные в ОМС имеют право проходить его раз в два года.

 «Искусственное оплодотворение по ОМС»

В рамках системы ОМС проводят и экстракорпоральное оплодотворение при лечении бесплодия. Пациентов, нуждающихся в проведении процедуры, лечащий врач направляет на ЭКО по результатам обследования в соответствии с медицинскими показаниями и с учетом отсутствия противопоказаний. С полученным направлением необходимо обратиться в региональное Министерство здравоохранения, где действует Комиссия по отбору пациенток на ЭКО.

При этом вы имеете право выбирать клинику из перечня медицинских организаций, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, независимо от того, в каком регионе прописаны или проживаете. Процедура такого «оплодотворения в пробирке» входит в перечень страховых случаев фонда ОМС.

Задать свои вопросы об оказании медицинской помощи по полису ОМС вы можете по телефону круглосуточного контакт-центра СОГАЗ-Мед 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный), а также в онлайн-чате на сайте www.sogaz-med.ru

 


 

Нарушение прав пациента – кто поможет?

Защита прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования – основной приоритет СОГАЗ-Мед. Именно поэтому главный показатель работы юристов компании – количество успешных примеров разрешения споров в пользу застрахованных лиц. Амурский филиал страховой компании «СОГАЗ-Мед» подвел итоги работы юридической службы за 2017 год.

 

Страховая медицинская компания, в которой был выдан полис ОМС, является активным помощником в организации лечения, консультантом пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, экспертом в разрешении спорных ситуаций, адвокатом для каждого застрахованного. Бывают случаи, когда у человека в поликлинике или больнице требуют оплаты медицинских услуг, которые должны предоставляться по полису ОМС бесплатно, оказывают медпомощь ненадлежащего качества. Если права пациента были нарушены, компания защищает его интересы от предоставления юридических консультаций до сопровождения в ходе судебных заседаний – всё на бесплатной основе. Необходимо только обратиться в свою страховую компанию.

Есть множество причин для обращения к юристу страховой компании: причинение вреда здоровью и жизни пациента при лечении, недостоверно поставленный диагноз, отказ в медицинской помощи и другие. В таких случаях юристы Амурского филиала СОГАЗ-Мед бесплатно оказывают юридическую помощь застрахованным амурчанам как на досудебном этапе, так и в ходе судебных заседаний. Все действия направлены на получение возмещения ущерба потерпевшей стороне и привлечение к ответственности виновника в соответствии с действующим законодательством.

- В результате претензионной деятельности, проводимой в 2017 году страховой компанией по отношению к медицинским организациям Амурской области, только на досудебном этапе было удовлетворено 196 жалоб, из них с материальным возмещением - 135, - рассказывает главный юрисконсультант Амурского филиала СОГАЗ-Мед Анна Вереветинова. - Сумма возмещения пациентам составила более 530 тысяч рублей.

143 регрессных иска было подано страховой компанией на возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным вследствие причинения вреда их здоровью в результате противоправных действий третьих лиц. В ходе данной работы в систему ОМС с причинителей вреда удалось вернуть 1,5 миллиона рублей.

СОГАЗ-Мед в 2017 году участвовал в 23 судебных делах по спорам о защите прав застрахованных в сфере ОМС. За этот период при участии юридической службы СОГАЗ-Мед было удовлетворено 4 иска  по делам о защите прав застрахованных лиц и их представителей  на общую сумму более 910 тысяч рублей.

Помощь в примерах

По словам юристов СОГАЗ-Мед, все случаи нарушения прав застрахованных требуют вмешательства квалифицированного специалиста. Только сотрудники страховых организаций, обладающие набором законодательных знаний о сфере ОМС, могут помочь застрахованному решить его проблемы. Тем более это бесплатно для самого пациента.

Так, например, в 2017 году было рассмотрено исковое заявление представителя застрахованного гражданина  по факту некачественного оказания медицинской помощи родственнику, которое привело к потере органа. Больницей не были  выполнены стандарты обследования и лечения,  пациенту не был своевременно и верно установлен диагноз. Данные нарушения со стороны лечебного учреждения привели к выполнению  без показаний недопустимой  органоуносящей операции.   Судом первой инстанции была присуждена компенсация морального вреда в размере 500 тысяч рублей. Суд апелляционной инстанции согласился  с выводами суда первой инстанции  и оставил решение в силе. Несмотря на то, что в подобных случаях вернуть орган и подорванное здоровье практически невозможно, следует отстаивать свои права. Полученная компенсация сделает жизнь потерпевшего более комфортной и возместит хотя бы малую часть ущерба.

Еще один случай рассматривал суд Амурской области  по иску застрахованного о компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, повлекшим развитие  осложнений. Застрахованный обратился с жалобой в СОГАЗ-Мед на некачественно оказанную медицинскую помощь и оформил жалобу. В результате её рассмотрения, проведенной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованной,  были  выявлены  дефекты в лечении и профилактике в послеродовом периоде, которые повлекли развитие осложнений  (несвоевременная, недостаточная антибиотикотерапия), ранняя выписка из родильного отделения без проведения полного курса лечения. Ошибки в лечении и тактике ведения пациента привели к прогрессированию имеющегося заболевания и потребовали последующей госпитализации  в гинекологическое отделение. В результате данных нарушений  со стороны больницы, мама была вынуждена оставить новорожденного  ребенка с родственниками и   пройти лечение в стационаре. За допущенные недостатки при оказании медицинской помощи  к медицинской организации со стороны СОГАЗ-Мед были применены финансовые санкции. Суд частично удовлетворил требования застрахованного и взыскал сумму в качестве компенсации морального вреда  в размере 10 тысяч рублей.

Подобных примеров помощи у юристов СОГАЗ-Мед много, в 2018 году компания продолжает активно защищать интересы своих застрахованных.

Внимание! Данные услуги юристов СОГАЗ-Мед для застрахованных в компании совершенно бесплатны. Если у вас возникли вопросы относительно качества медицинской помощи, вы можете обратиться в Амурский филиал СОГАЗ-Мед в круглосуточный контакт-центр: 8-800-100-07-02, в офис компании по адресу: г. Свободный, ул. Мухина, 74.