В новогодние каникулы – с полисом ОМС

Отправляясь в новогоднее путешествие, не забудьте взять с собой полис ОМС. Или заранее произвести его замену, если у вас на руках полис ОМС так называемого «старого образца»

Что прежде всего берет с собой человек, отправляясь на отдых? Обязательно в списке – паспорт, билеты и деньги. Для чего в поездках по стране мне нужен полис ОМС? Этот и другие вопросы мы задали Елене Дьячковой, директору Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

 

- Елена Леонидовна, почему необходимо брать полис ОМС в поездки по России?

- Конечно, отправляясь в путешествие или собирая детей на каникулы, мы далеко не всегда задумываемся о том, что можем заболеть. Однако, если такая ситуация произойдет, имея на руках полис ОМС, вы сможете получить необходимую медицинскую помощь бесплатно. Согласно законодательству, полис ОМС действует на всей территории России.

- На что может рассчитывать амурчанин, приехав на отдых в другой регион?

- Вам не могут отказать в медпомощи, если, например, вы обращаетесь в поликлинику с зубной болью, ушибами, отравлением, аллергией или обострением хронического заболевания. Кроме того, в базовую программу гарантий оказания медпомощи входят инфекционные, эндокринные заболевания, болезни крови, нервной и мочеполовых систем, по которым также застрахованным будет оказана помощь. Стоит отдельно упомянуть о том, что выезжать в другой регион можно спокойно и беременным женщинам, даже находясь в третьем триместре. В базовую программу ОМС входит программа ведения беременности, дородовая диагностика нарушений развития ребенка, роды, послеродовый период. Все перечисленные виды медицинской помощи вы сможете получить в другом регионе совершенно бесплатно и без новогоднего волшебства – просто предъявите полис ОМС и документ, удостоверяющий личность.

- Как быть, если полис ОМС оставили дома, но понадобилась скорая помощь?

- Экстренную неотложную помощь вы можете получить и без полиса ОМС. Например, вызвать скорую помощь можно в любом регионе вне зависимости от наличия на руках полиса ОМС. При угрозе жизни и здоровью, включая потери сознания, боли в сердце, травмы, втором периоде родов и других неотложных состояниях любая медицинская организация, работающая в системе ОМС, в России обязана оказать человеку помощь, даже если у него вообще нет полиса ОМС.

- Что если отказывают в оказании медицинской помощи в другом регионе?

- Если вас не хотят принимать или записывать к врачу, обратитесь с заявлением к главному врачу медицинской организации. Если и это не помогло – звоните в страховую компанию или обращайтесь в территориальный фонд ОМС. К слову, страховая компания «СОГАЗ-Мед» присутствует в 40 регионах России и имеет более 600 офисов, в каждый из которых вы можете обратиться, в том числе, если решили поменять место своего жительства.

СОГАЗ-Мед советует амурчанам перед продолжительными новогодними каникулами  проверить действие полиса ОМС как своего, так и своих близких. И в случае, если у вас на руках полис ОМС старого образца (оформлен до 1 мая 2011г.), произошла замена документа, удостоверяющего личность, изменились персональные данные - необходимо обратиться в офис компании для актуализации сведений или для оформления полиса ОМС единого образца. В городе Благовещенске он находится по адресу: ул. Красноармейская, 110, 2 этаж.

Задать свои вопросы об оказании медицинской помощи по ОМС вы можете по телефону круглосуточного контакт-центра СОГАЗ-Мед 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный), а также в онлайн-чате на сайте www.sogaz-med.ru.

Здоровья вам и вашим близким в наступающем году!


15.12.2017

 

Елена Дьячкова: «Внимание – качеству и профилактике»

 

797 тысяч человек — это почти 99 процентов от числа всех застрахованных в рамках обязательного медицинского страхования амурчан доверили защиту своих интересов АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Сегодня эта компания занимает лидирующую позицию в сегменте медицинских страховых услуг в Амурской области, делая основной акцент в работе не на увеличение количества владельцев полисов ОМС, а на качество оказываемой гражданам медицинской помощи.

Об итогах работы компании, перспективах развития и планах на следующий год рассказала директор Амурского филиала «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

Порядка 350 письменных обращений за год

 

— Елена Леонидовна, многим владельцам полисов ОМС начало года запомнилась заменой «старых» полисов, срок действия которых был обозначен 31 декабря 2016 года. Были даже жалобы со стороны населения на медучреждения, которые отказывали в помощи пациентам. А с какими еще обращениями приходят в СОГАЗ-Мед наши граждане?

 

— Действительно, этот год мы начали очень бурно. Многие медучреждения неправомерно стали отказывать в оказании медпомощи пациентам с полисами старого образца. Мы связывались с руководством, вели разъяснительную работу. Для удобства амурчан были организованы мобильные пункты выдачи полисов ОМС в ряде поликлиник. Работала предварительная запись по электронной заявке на сайте компании. Мы постарались максимально доступно организовать замену полисов ОМС.

Этот год также запомнился активным развитием института страховых поверенных, успешной работой контакт-центра. Всего за девять месяцев страховыми представителями СОГАЗ-Мед было проконсультировано 16 тысяч амурчан — вдвое больше, чем за аналогичный период 2016 года. Отмечен рост количества обращений, а значит, мы помогаем большему количеству застрахованных в защите их прав.

В текущем году было рассмотрено порядка 350 письменных обращений. В более чем половине случаев амурчане жаловались на необеспечение лекарственными средствами при стационарном лечении, требование оплатить медицинскую услугу, которая по закону  должна быть бесплатной. Еще 68 застрахованных граждан были не довольны качеством медицинской помощи. По результатам экспертиз к медорганизациям были применены финансовые санкции. Ни одна проблема не осталась без решения.

— Сегодня у каждого есть право выбора страховой организации и медучреждения, работающем в системе ОМС. Насколько реальна возможность для каждого из нас воспользоваться этим правом?

 

— Человека и его самостоятельный выбор центральной фигурой закона об обязательном медицинском страховании сделали шесть лет назад, а страховой медицинский полис стал единым на всей территории страны. На мой взгляд, положительные результаты этих изменений очевидны. Так, путешествуя по стране, вам не могут отказать в медпомощи, если, например, обратиться в поликлинику с зубной болью, ушибами, отравлением, аллергией или обострением хронического заболевания. В базовую программу гарантий входят инфекционные, эндокринные заболевания, болезни крови, нервной и мочеполовых систем, по которым также застрахованным будет оказана помощь. Стоит отдельно упомянуть о том, что выезжать в другой регион можно и беременным женщинам даже в третьем триместре. В базовую программу ОМС входит программа ведения беременности, дородовая диагностика нарушений развития ребенка, роды, послеродовый период. Все перечисленные виды медицинской помощи можно получить в другом регионе совершенно бесплатно, предъявив свой полис ОМС. Возможность выбора поликлиники, лечебного учреждения, врача — еще одно неоспоримое преимущество. Раз в год владелец полиса ОМС может обратиться с заявлением в медучреждение.

На защите прав и интересов

 

— Если говорить о защите интересов застрахованных, то к кому стоит обращаться пациенту, который считает, что его права нарушены?

 

— В СОГАЗ-Мед есть штат врачей-экспертов, работают специалисты по претензионной работе, юристы.  Но ведущую роль в защите прав и интересов застрахованных играют страховые представители – они первые, кто консультирует граждан, они выслушают и организуют реальную помощь. Однако, сначала можно обратиться и к руководителю медучреждения – порой этого бывает достаточно. Полис ОМС дает право получать бесплатные медицинские услуги — от первичной медпомощи до высокотехнологичного лечения. А навязывание платных медицинских услуг, задержка обследования, некачественное лечение —  повод обратиться за защитой своих прав к страховому представителю. Мы контролируем объемы, сроки, качество и условия оказания медицинской помощи. Помогаем в оформлении жалоб, в комплектации необходимых документов к заявлениям, решаем вопросы медицинского обслуживания, оперативно связываясь по телефону с руководством медучреждений.

В результате претензионной деятельности, проводимой страховой компанией по отношению к медицинским организациям Амурской области, только на досудебном этапе за 9 месяцев текущего года было удовлетворено 130 жалоб, из них с материальным возмещением 89. Сумма возмещения пациентам составила 330 тысяч рублей (за 9 месяцев 2016 г. – 302 тысячи рублей).

— А может страховая компания предотвращать нарушение прав владельцев полисов ОМС?

 

— Такая работа тоже ведется нашими службами — это проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. В 2017 году в их проведении участвовало 16 штатных врачей-экспертов. При необходимости мы обращались за помощью и к внештатным специалистам, в том числе из других регионов. В этом году в таких проверках было задействовано около 40 внештатных экспертов из Иркутской, Московской, Тюменской и других областей. В ходе экспертиз было проверено 115 тысяч страховых случаев. При этом выявлено 28 процентов нарушений, на два процента меньше, чем в прошлом году. Все нарушения разбираются и обсуждаются в медицинских организациях, которым мы направляем свои рекомендации. Это позволяет их руководству принимать решения по повышению качества оказываемой медицинской помощи.

 

В новый год – с новыми целями

 

— Какие изменения в работе страховой компании планируются в 2018 году, и куда можно обращаться амурчанам, которым требуется срочная консультация?

 

— СОГАЗ-Мед сегодня – это результат, к которому коллектив идет не один год, завоевывая имя и репутацию. Это опытнейшая команда, всем службам и каждому офису в отдельности спасибо за проводимую работу с нашими застрахованными, с медицинскими организациями. Управляющие офисами несут огромную ответственность на своей территории по организации качественной медпомощи населению, разрешению спорных ситуаций, обеспечению жителей районов медицинскими полисами.

Мы стремимся стать мобильнее и доступнее для застрахованных граждан, в том числе и за счет создания различных сервисов, которыми можно воспользоваться на сайте нашей компании. Кстати, в следующем году он изменится - навигация станет более удобной, расширится объем необходимой информации о системе ОМС и возможностях, которые предоставляет страховой медицинский полис. Продолжит работу круглосуточный контакт-центр 8-800-100-07-02, который даёт застрахованным гражданам возможность получить в режиме онлайн исчерпывающие и компетентные ответы на возникающие вопросы.  Кроме того мы планируем, что в 2018 году окончательно сформируем институт страховых поверенных, когда к этому процессу подключатся врачи-эксперты. Они будут оценивать и анализировать результаты профилактических осмотров, проводить их целенаправленную экспертизу, определяя эффективность, а также осуществлять координацию медицинской помощи и защищать права застрахованных в системе ОМС.

— Если подвести итоги работы страховых представителей, можно ли отметить наиболее значимые успехи?

— Заглядывая в будущее, уже сейчас можно отметить, что работа страховых представителей повлияла на снижение уровня заболеваемости населения. Мы активно связываемся с застрахованными любыми доступными способами – посылаем письма, смс, приглашаем пройти профилактическое мероприятие по звонку. В этом году персональные оповещения о прохождении профилактических мероприятий получили около 130 тысяч жителей Амурской области. Также проводится опрос застрахованных о качестве организации диспансеризации, стационарного лечения, о причинах не завершенной диспансеризации. Обратная связь очень важна, ведь все мероприятия организованы в рамках финансирования обязательного медицинского страхования и контролируются нашей компанией.


 

12 декабря 2017

 

Страховые компании: конфликты между пациентом и медицинской организацией урегулируются

 

Амурчанам рекомендуют обращаться в страховую медицинскую компанию для подключения к разрешению спорных ситуаций – будь то превышение сроков ожидания услуги, недовольство качеством лечения или вовсе отказ в оказании медпомощи

 

12 декабря – День конституции РФ, и все мы знаем одно из базовых конституционных положений: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь».  Сегодня в его реализации всё большую роль играют страховые медицинские организации. Как осуществляется принцип основного закона РФ рассказывает директор Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

Не секрет, что не все удовлетворены доступностью медицинской помощи и условиями ее оказания. Простым гражданам порой непросто разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого есть помощники - страховые медицинские организации. Здесь не только  оформляют полисы ОМС, но и защищают права пациентов на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки. Например, врач-терапевт должен принять пациента в течение 24 часов с момента обращения, врач-специалист – в течение двух недель. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как КТ и МРТ, для плановой госпитализации, предельный срок ожидания – не более одного месяца. Амурчанам рекомендуют обращаться в страховую медицинскую компанию для подключения к разрешению спорных ситуаций – будь то превышение сроков ожидания услуги, недовольство качеством лечения или вовсе отказ в оказании медпомощи.

- Прошло 6 лет с момента вступления в силу закона об обязательном медицинском страховании, который позволил гражданами самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию. На сегодняшний день СОГАЗ-Мед выбрали около 800 тысяч амурчан. И дальнейшая работа компании, в первую очередь, направлена на защиту прав и информационное сопровождение наших застрахованных, - отмечает Елена Леонидовна - Принимаются обращения в контакт-центре компании, граждане приходят и лично в офисы. К слову, отдаленность многих районов от областного центра послужила поводом для открытия сети подразделений – в регионе  открыто 22 офиса. В каждом из них работают ваши страховые представители! После поступления обращения они связываются с медицинской организацией и, в большинстве случаев, получают оперативную реакцию, не доводя ситуацию до письменной претензии. В противном случае, юристы компании бесплатно помогают оформить исковое заявление в суд и в судебном процессе представят ваши интересы

За 9 месяцев текущего года более 16 тысяч амурчан получили разъяснения от страховых представителей: о медицинских организациях, работающих в сфере ОМС; о порядке выбора или замены страховой медицинской организации, поликлиники и врача; об условиях предоставления бесплатной медпомощи; о прохождении диспансеризации, и прочие. Сроки рассмотрения обращений - от нескольких минут до одного месяца, если требуется привлечение врача-эксперта. Было принято порядка 250 письменных обращений, в большинстве которых амурчане жаловались на не обеспечение лекарственными средствами при стационарном лечении, требование оплатить медицинскую услугу и были не удовлетворены качеством медицинской помощи. По результатам экспертиз к медицинским организациям применены финансовые санкции, в ходе претензионной работы юристов компании медицинские организации выплатили пациентам более 300 тысяч рублей в качестве компенсации.

Страховые представители и сами активно общаются с застрахованными: сообщают о необходимости прохождения диспансеризации. Персональные оповещения о прохождении профилактических мероприятий в текущем году получили около 130 тысяч жителей Амурской области.

- Все функции, возложенные законодательством по страхованию и защите прав граждан на получение качественной медпомощи, выполняются. Сегодня мы можем влиять на работу медицинских организаций, которые участвуют в программе ОМС, - резюмировала Елена Дьячкова. - Отлаженная работа и большой опыт позволяет нашим специалистам оперативно оказывать помощь владельцам полисов ОМС в получении качественной медпомощи и контролировать лечебно-диагностический процесс.

В случае возникновения вопросов, связанных с получением медицинской помощи по полису ОМС, в том числе с прохождением диспансеризации, обращайтесь в контакт-центр компании 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный).